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Modulo di autorizzazione al trattamento dei certificati medici
Data:____________
A (Referente Medico):____________________________________________
Indirizzo:_______________________________________________________
Tel.:_______________________________________________________
Con il presente documento, La autorizzo e invito a trasmettere a:
Richard B. Guttler, M.D., F.A.C.E.
Santa Monica Thyroid Diagnostic Center
1328 16th Street, Santa Monica CA 90404
Phone: (310) 393 8860
Fax: (310) 395 8147
Fuori dalla California: +1 (800) 408 4909
E-Mail: Dr.Guttler@thyroid.com
tutta la documentazione medica in Suo possesso riguardante le mie patologie e/o terapie relative al
periodo compreso dal _________________________ al _________________________
RingraziandoLa, porgo distinti saluti.
Firma: _______________________________________ (Paziente o tutore legale)
Print Patient's Legal Name:________________________________________________
Nome paziente
in stampatello:____________________________________________
Parentela/relazione (nel caso di tutore legale):_______________________________________________________
Indirizzo paziente:______________________________________________
Indirizzo paziente: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
E-Mail:_______________________________________________________
Testimone: _____________________________________________________
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